מהי אפילפסיה עמידה לטיפול תרופתי? מה לעשות אם תרופות לא עוזרות? צפו בראיון עם פרופסור אורי קרמר
בעזרת טיפול תרופתי אפשר לשלוט בהתקפים ב-70% מהמקרים, אך 30% מחולי אפילפסיה ימשיכו לסבול מהתקפים אפילפטיים, למרות הטיפול. כאשר שתי תרופות מתאימות במינונים מתאימים נכשלו, יש סיכוי של 10-5 אחוזים בלבד להשגת שליטה בפרכוסים עם תרופה שלישית או עם שילובים של תרופות אנטי-אפילפטיות אחרות. ההסתברות לשליטה בפרכוסים הולכת ויורדת עם כל תרופה נוספת שנוסתה. לכן, ההגדרה הנוכחית של אפילפסיה עמידה לטיפול תרופתי היא אפילפסיה שנמשכת לאחר כישלון של טיפול תרופתי מתאים, במינון מתאים, עם שתיים או יותר תרופות אנטי-אפילפטיות.
צפו בראיון עם פרופסור אורי קרמר על אפילפסיה עמידה לטיפול תרופתי
סיבות לכישלון הטיפול התרופתי
- בחירה לא נכונה של התרופה: למשל, תרופה בשם קארבאמזפין (טגרטול) שהומלצה במקרה הלא נכון עלולה דווקא להגביר אפילפסיה מיוקלונית או אפילפסיה מסוג אבסנס.
- היענות ירודה לטיפול תרופתי: חולים שמחמיצים חלק משמעותי מהתרופות (שכיח בגיל ההתבגרות), ולכן אינם מגיעים לרמה טיפולית בדם. הורים רבים מופתעים, כאשר מגיעה תשובה של רמת תרופה נמוכה בדם, והרופא מודיע להם שהילד לא נוטל את התרופה באופן סדיר, בניגוד למה שחשבו.
- סגנון חיים שתורם להימשכות הפרכוסים: שתיית אלכוהול מעבר לכמות שהרופא אישר, בשילוב שעות שינה מועטות, או לחלופין – עבודה קשה עקב בחינות חשובות או תאריך גמר לפרויקט בעבודה, שמובילים למיעוט שעות שינה ולסטרס (שכיח במבוגרים צעירים חולי אפילפסיה).
- ממצאים מבניים מוחיים בבדיקת תהודה מגנטית (Resonance Magnetic Imaging, MRI): גידול שפיר, סקלרוזיס היפוקמפלי או אנומליה של כלי דם מצביעים פעמים רבות על פוטנציאל אפילפטוגני עם עמידות רבה יותר לטיפול תרופתי.
- התקפים פסיכוגניים לא אפילפטיים (Non-Epileptic Psychogenic Seizures, PNES): מצבים שבהם תרופות נוגדות פרכוס לא עוזרות להתקפים כלל.
טיפול באפילפסיה עמידה לטיפול תרופתי
עבור ילדים ומבוגרים החולים באפילפסיה עמידה לטיפול תרופתי, שנשללו אצלם כל הגורמים הנוספים שתוארו, מומלץ לשקול אפשרויות טיפוליות נוספות, כולל:
- ניתוח
- טיפולי הסטימולציה
- דיאטות מיוחדות
- טיפול בקנאביס רפואי
ניתוחי אפילפסיה
ילדים ומבוגרים רבים, בעיקר אלה הסובלים מאפילפסיה כללית, כלל אינם מתאימים לניתוח. בנוגע לשאר, אחוז ההצלחה בהפסקה מלאה של ההתקפים הוא בטווח של 80-40 אחוזים, תלוי במקרה ובסוג הניתוח. במרכז הרפואי סוראסקי תל-אביב, לאחר הערכה ראשונית, מצאנו שכשליש מהחולים המבוגרים מתאימים לניתוח, לעומת רבע מהחולים בלבד באוכלוסייה של ילדים חולי אפילפסיה עמידה לטיפול.
מהם סוגי הניתוחים האפשריים?
- כריתת לזיה (נגע) במוח שגרמה להתקפים
- כריתה של האונה הרקתית
- כריתה ממוקדת בהיעדר הדגמה של לזיה ב-MRI
- המיספרקטומיה
- קורפוס קלוסוטומיה
- צריבה (אבלציה) בלייזר
השתלה של קוצב של העצב התועה או מכשירי סטימולציה מוחית אחרים
במקרים של אפילפסיה עמידה לטיפול, אחת מהאפשרויות הטיפוליות הנוספות היא השתלת קוצב של העצב התועה, הידוע גם בשם הקוצב הוואגלי. הטיפול יכול להביא לירידה בכמות ההתקפים מכל הסוגים ובעוצמתם, וכך להתבטא בשיפור משמעותי באיכות החיים של החולה. השתלת קוצב של העצב התועה מתבצעת בעזרת תהליך כירורגי, אך היא הרבה פחות טראומטית מניתוחים אחרים.
טיפולים אחרים:
- גירוי עמוק למוח (DBS, Deep Brain Stimulation)
- גירוי ממוקם לאזור תחילת הפרכוס (RNS, Responsive Neuro Stimulation).
דיאטה קטוגנית לילדים או דיאטת אטקינס למבוגרים
דיאטה קטוגנית היא תזונה מיוחדת עשירה בשומן ודלה בפחמימות ובסוכרים. דיאטת אטקינס יותר מתאימה לחולי אפילפסיה המבוגרים.
תזונה רגילה מכילה אנרגיה שמקורה בערך 30% משומן, 20% מחלבון ו-50% מפחמימות .דיאטה קטוגנית הופכת את השומן למקור האנרגיה העיקרי, תוך צמצום הסוכרים. השומנים נותנים כ-75% מתצרוכת האנרגיה המקובלת, ומחושבים לפי משקל אידיאלי לגיל.
אנחנו מודעים ליתרונות של הדיאטה הקטוגנית בטיפול באפילפסיה עמידה, אך איננו יכולים להסביר איך בדיוק היא עובדת. עדיין לא ברור אם ההשפעה קשורה לקטוזיס במוח, לשינויים מטבוליים משניים (כגון ירידה בריכוז חומצות שומן מסוימות או שינוי בהרכב השומנים) או למנגנון אחר.
טיפול בקנאביס רפואי
אפשרות נוספת לטיפול באפילפסיה שלא מגיבה לתרופות היא קנאביס רפואי.
בוצעו ניסויים בבעלי חיים אשר נועדו לבדוק את יעילות הטיפול בקנאביס רפואי בהפחתת התקפים אפילפטיים. בניסויים קליניים שבוצעו בעכברים, נצפתה שליטה בהתקפים בעזרת הטיפול. הניסויים בבני אדם החלו על ידי פרופסור רפאל משולם ועמיתיו בישראל כבר בשנות ה-70 של המאה הקודמת.
מנגנון הפעולה האנטי־אפילפטי של CBD אינו ידוע, אך הטיפול בקנאביס רפואי גורמים לירידה בפעילות הירי הנוירונלי, שמתבטאת בירידה בכמות ההתקפים ובעוצמתם.
מידע חשוב
לעיתים גם האמצעים הנוספים אינם מתאימים או אינם עוזרים. זהו שלב שבו יש לקיים דיון עם הרופא, ולברר כיצד לנהל חיים ביכולת תפקוד מקסימלית ועם מינימום תופעות לוואי. אפשר אז לחזור לשילוב של תרופות מהעבר שהיה אופטימלי מבחינת ההשפעה על הפרכוסים ומבחינת תופעות הלוואי, או להקטין בהדרגה את מספר התרופות, ולהישאר עם תרופה יחידה.
ילדכם סובל מאפילפסיה עמידה לטיפול תרופתי?
חשוב להסביר לילד את משמעותו של הטיפול, ולדבר על השלכות המחלה על חייו, כאשר ההתקפים לא בשליטה. בדרך כלל, עם תמיכה מתמשכת של ההורים, הילד מפתח אחריות אישית, ולומד לקחת את הכדורים בזמן בלי להחמיץ מנות.
אם תרופות לא עוזרות, חשוב לבחון שוב את המקרה, ולראות אם אכן מדובר באפילפסיה – ישנם מצבים בילדים שמחקים מחלה. אם זו אכן אפילפסיה, יכול להיות שיש צורך בבירור נוסף, כגון בדיקות גנטיות או מטבוליות, שיכול לעזור במציאת הכיוון לטיפול המתאים.
בספרו של פרופסור אורי קרמר תמצאו פרק שלם על אפילפסיה עמידה לטיפול תרופתי. הספר דן בכל ההיבטים של המחלה, כולל אבחון מדויק, טיפול תרופתי וטיפולים אחרים, ובבעיות החברתיות והאקדמיות של הילד ושל המתבגר, ובהחלט יכול לתת תשובות להרבה שאלות של הורים. עיקרו של הספר הוא להנגיש את המידע בצורה ברורה המובנת להורים.
החולה מעל גיל 18?
הספר של ד"ר אילן בלט "אפילפסיה במבוגרים" מכיל מידע עדכני אודות סוגי אפילפסיה וההתקפים, טיפולים שונים, כולל מידע אודות ניתוחים חדשניים, דיאטות מיוחדות וטיפול בקנאביס רפואי, מידע מפורט אודות תרופות נוגדות פרכוס ותופעות לוואי האפשריות שלהן, והכי חשוב – עצות שימושיות לחיים עם המחלה.
הספר יוצא לאור בספטמבר 2024. הירשמו עכשיו לרשימת המתנה וקבלו 50% הנחה!
