זכויות ביטוח לאומי לחולי אפילפסיה בישראל

היום אנחנו מדברים על ביטוח לאומי ואפילפסיה, ופגשנו את עורך הדין גיל קראוס. גיל, ספר לנו בבקשה על עצמך.

אני עו"ד למעלה מ-20 שנה. בבעלותי משרד שעוסק בעיקר בייצוג אנשים שנפגעו או חלו במחלות שונות מול המוסד לביטוח לאומי ומול גורמים נוספים במדינת ישראל. באופן ספציפי, אני מייצג גם חולי אפילפסיה רבים במיצוי ההליכים שלהם מול המוסד לביטוח לאומי. בנוסף, אני מלווה עמותות שונות ונותן מענה בפורומים מקצועיים שונים.

מי זכאי לקבלת קצבה מביטוח לאומי עקב אפילפסיה?

ההשפעה של אפילפסיה על החיים יכולה להיות דרמטית אצל אנשים מסוימים, בין אם מבוגרים ובין אם ילדים. בין אם זה צורך בהשגחה, היעדרות מעבודה או הוצאות רפואיות – ההשלכות הן משמעותיות. לכן, במסגרת המוסד לביטוח לאומי ניתן לקבל מענה, לפחות כספי, לחלק מהקשיים הללו. בעולם זה, אנו מפרידים בין ילדים לבין מבוגרים.

ילדים עד גיל 18 –  במסגרת גמלת ילד נכה. במקרה זה, ההתמקדות אינה בגובה אחוזי הנכות הרפואית, אלא בצורך בהשגחה ובטיפולים רפואיים. ילד הזקוק להשגחה חלקית או מלאה בשל מחלת האפילפסיה, בין היתר על בסיס תדירות ההתקפים, חומרתם, סוגי הטיפולים הרפואיים וכו' – הוריו יכולים להיות זכאים לגמלה. גם ילד שמקבל טיפול תרופתי אינטנסיבי או טיפולים באשפוז, עירויים וכדומה, יכול להיות זכאי לגמלת ילד נכה עקב אפילפסיה.

מבוגרים –  כאן מדובר במסגרת של נכות כללית, שבה יש שלושה שלבים לקבלת זכאות:

• בדיקת הכנסה – אדם שמרוויח מעל 7500 ש"ח ברוטו לחודש (כשכיר או עצמאי) לא יכול להגיש תביעה לנכות כללית, גם אם מצבו הרפואי קשה מאוד. חשוב לציין שאם אדם כבר הוכר כנכה, הוא יכול להמשיך לעבוד ולהרוויח יותר, אך יתבצע קיזוז בין ההכנסה לגמלה.
• בדיקה רפואית – נבדקים על ידי ועדה רפואית שקובעת את אחוזי הנכות הרפואית. כדי לעבור שלב זה, יש להגיע לפחות ל-40%-60% נכות רפואית. באפילפסיה, אחוזי הנכות משתנים מאוד בין אדם לאדם, ולכן מומלץ לכלול גם בעיות רפואיות נוספות, אם ישנן, כדי להגדיל את הסיכוי לעבור את הסף הנדרש.
• דרגת אי-כושר לעבודה – נבחנת ההשפעה של המצב הרפואי על יכולת העבודה. רק מי שיכולתו לעבוד נפגעה ביותר מ-50% יהיה זכאי לגמלת נכות כללית.

איך מגישים בקשה לביטוח לאומי?

צריך למלא טופס תביעה לנכות כללית, אך עבור חולי אפילפסיה יש טופס ייעודי (בל/3190), שאותו יש למלא בעזרת רופא מומחה. בטופס מפורטים פרטים על תדירות ההתקפים, חומרתם, בדיקות רפואיות, טיפולים תרופתיים ועוד. יש לצרף את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים ולא להסתפק רק בטופס זה. אם מסיבה כלשהי לא מצורף הטופס הייעודי, חשוב לצרף לפחות מסמך רפואי שמפרט את המידע הנדרש. בנוסף, יש להבין שהתהליך לא מסתיים בהגשת הטופס בלבד – מדובר בהליך מורכב, ולכן מומלץ להתייעץ עם עורך דין.

כמה אחוזי נכות ניתן לקבל על אפילפסיה?

עצם האבחנה באפילפסיה אינה מעניקה זכויות באופן אוטומטי. אדם יכול לקבל בין 0%  ל-100% נכות, בהתאם למצבו הרפואי והשלכות המחלה על תפקודו.

ילדים –  רוב הילדים הזכאים יקבלו גמלה חודשית של כ-1880 ש"ח (עבור השגחה חלקית). ילדים במצב קשה יותר, הדורשים השגחה מלאה או טיפולים רפואיים צמודים, עשויים לקבל כ-3694 ש"ח לחודש.

מבוגרים – גובה הגמלה נקבע על פי דרגת אי-הכושר, ולא לפי אחוזי הנכות הרפואית. קיימות ארבע מדרגות אי-כושר:

• 60% – גמלה של כ-2500 ש"ח לחודש.
• 100% – גמלה של כ-4200 ש"ח לחודש. בנוסף, ישנה תוספת תלויים למי שיש ילדים עד גיל 18 או בן/בת זוג עם הכנסה נמוכה.

איך להתכונן לוועדה רפואית?

הוועדה נמשכת כ-5-7 דקות בלבד, ולכן יש להגיע מוכנים:

1. להביא את כל המסמכים הרפואיים – כולל בדיקות EEG בדיקות דם לרמת התרופות בדם, תיעוד רפואי וכו'.
2. לדעת מה להגיד – להסביר לא רק על ההתקפים, אלא גם כיצד הם משפיעים על חיי היומיום והתפקוד בעבודה.
3. להיות ממוקדים – הוועדה קצרה ואין זמן להסברים ארוכים.

לאחר הוועדה, מתקבלת תשובה דרך האתר או הדואר.

למה כדאי להתייעץ עם עורך דין לפני ועדה רפואית?

עורך דין אינו "קוסם", אך הוא מכיר את ההתנהלות של ביטוח לאומי, יודע אילו מסמכים להגיש ואילו עדיף שלא, ומסייע בהכנה לוועדה כך שהתנהלות המבקש תהיה מיטבית. ההחלטות של הוועדה עשויות להיות לכל החיים, ולכן חשובה מאוד ההכנה המקצועית.

איך מגישים ערעור על החלטת ביטוח לאומי?

ניתן להגיש ערעור אחד בלבד על החלטת הוועדה הרפואית – לוועדה רפואית לעררים. את הערעור יש להגיש תוך 60 יום. בוועדת הערר יושבים שלושה רופאים, והם יכולים:

1. לקבל את הערעור ולהעלות את אחוזי הנכות.
2. לדחות את הערעור ולשמור על ההחלטה המקורית.
3. לשנות לרעה את ההחלטה – ולכן יש לשקול היטב לפני הגשת הערעור.

דוגמה: אישה חולת אפילפסיה נדחתה בדרג הראשון. לאחר שהתייעצה והגישה ערעור עם מסמכים רפואיים חדשים עם עורך דין, ועדת הערר קיבלה את טענותיה, העניקה לה נכות קבועה ודרגת אי-כושר מלאה – מה שהבטיח לה גמלה חודשית לכל החיים בסך 4000 ש"ח.

עורך דין גיל קראוס, תודה רבה על המידע. איך ניתן ליצור איתך קשר?

ניתן ליצור קשר דרך האתר: https://eghert-kraus.co.il או בטלפון: 03-6766602. שיחת ייעוץ ראשונית ניתנת ללא עלות, ואני כאן כדי לסייע לכל מי שזקוק לעזרה.